De Relatiecoach • Intakeformulier

Maak afspraak

Pagina 1 van 3

Intakeformulier

Het formulier bestaat uit 3 onderdelen:

Algemene informatie
Anamnese
Doelstelling

Door middel van deze vragenlijst krijg ik informatie over jou en jouw achtergrond. Deze vragenlijst zal ik met je doornemen tijdens het intakegesprek. Ik verzoek je dan ook de vragen zo nauwkeurig mogelijk te invullen. Het intakeformulier is strikt vertrouwelijk.

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer(s)

Mobiel nummer

E-mailadres*

Geboortedatum

Huisarts

Telefoonnummer

Burgerlijke staat

Gezinssamenstelling

Opleiding

Werk

Hobby’s/vrije tijd

Anamnese

Wat is de aanleiding van jouw komst?

Geef aan wat jouw belangrijkste problemen zijn en hoe lang deze al bestaan.

Heb je al eerder actie ondernomen ten aanzien van de reden van jouw komst?

Wat heeft het jou opgeleverd?

Wanneer werkt het wel en wanneer niet?

Heb je al eerder met een therapeut/coach/counselor gewerkt? Zo ja, wat was de reden?

Wie anders dan een coach/counselor/therapeut heeft jou geraadpleegd?

Bent je door een psycholoog, psychiater/arts gediagnosticeerd? **

Bent u door een psycholoog, psychiater/arts gediagnosticeerd? *

Indien ja, wat is de diagnose?*

Indien ja, wat is de diagnose?

*Indien je deze vraag niet of onjuist beantwoord heeft is er geen beroepsaansprakelijkheid van toepassing. Afhankelijk van jouw antwoord en diagnose ben ik verplicht contact op te nemen met jouw behandelaar/arts om het traject te overleggen.

Hoe zou je jouw gezondheid omschrijven?

Ervaar je lichamelijke ongemakken? Zo ja, welke?

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?

Zijn er aspecten in jouw verleden die mij helpen om te begrijpen wat zich voordoet in jouw functioneren t.a.v. de reden van jouw komst? (familieomstandigheden, relatie ouders, opleiding, werk, overlijden)

Hoe zou je jezelf beschrijven?

Hoe zou jouw beste vriend(in) jou beschrijven?

Hoe zou jouw partner jou beschrijven?

Doelstelling van het traject

Om teleurstellingen en misstanden te voorkomen tijdens of na de sessies wil ik je vragen om de onderstaande vragen te beantwoorden.

Wat is jouw persoonlijke doel van het coachtraject?

Wat verwacht je van de coach?

Heb je evt. bedenkingen omtrent het volgen van een coachtraject? Wil je deze benoemen?

Dank je voor het invullen van deze vragenlijst.

Voer de karakters in.*

Bedankt voor het invoeren.

Dit veld moet leeg blijven