Maak afspraakPagina 1 van 3IntakeformulierHet formulier bestaat uit 3 onderdelen: Algemene informatie Anamnese Doelstelling Door middel van deze vragenlijst krijg ik informatie over jou en jouw achtergrond. Deze vragenlijst zal ik met je doornemen tijdens het intakegesprek. Ik verzoek je dan ook de vragen zo nauwkeurig mogelijk te invullen. Het intakeformulier is strikt vertrouwelijk.VoornaamAchternaamAdresPostcodeWoonplaatsTelefoonnummer(s) Mobiel nummer E-mailadres*GeboortedatumHuisartsTelefoonnummerBurgerlijke staatGezinssamenstellingOpleidingWerkHobby’s/vrije tijd VolgendeAnamneseWat is de aanleiding van jouw komst? Wat is de aanleiding van jouw komst? Geef aan wat jouw belangrijkste problemen zijn en hoe lang deze al bestaan.Geef aan wat jouw belangrijkste problemen zijn en hoe lang deze al bestaan.Heb je al eerder actie ondernomen ten aanzien van de reden van jouw komst?Heb je al eerder actie ondernomen ten aanzien van de reden van jouw komst?Wat heeft het jou opgeleverd? Wat heeft het jou opgeleverd? Wanneer werkt het wel en wanneer niet? Wanneer werkt het wel en wanneer niet? Heb je al eerder met een therapeut/coach/counselor gewerkt? Zo ja, wat was de reden?Heb je al eerder met een therapeut/coach/counselor gewerkt? Zo ja, wat was de reden?Wie anders dan een coach/counselor/therapeut heeft jou geraadpleegd?Wie anders dan een coach/counselor/therapeut heeft jou geraadpleegd?Bent je door een psycholoog, psychiater/arts gediagnosticeerd? **Bent u door een psycholoog, psychiater/arts gediagnosticeerd? *Aub selecteerJaNeeIndien ja, wat is de diagnose?*Indien ja, wat is de diagnose?*Indien je deze vraag niet of onjuist beantwoord heeft is er geen beroepsaansprakelijkheid van toepassing. Afhankelijk van jouw antwoord en diagnose ben ik verplicht contact op te nemen met jouw behandelaar/arts om het traject te overleggen.Hoe zou je jouw gezondheid omschrijven?Hoe zou je jouw gezondheid omschrijven?Ervaar je lichamelijke ongemakken? Zo ja, welke?Ervaar je lichamelijke ongemakken? Zo ja, welke?Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?Zijn er aspecten in jouw verleden die mij helpen om te begrijpen wat zich voordoet in jouw functioneren t.a.v. de reden van jouw komst? (familieomstandigheden, relatie ouders, opleiding, werk, overlijden)Zijn er aspecten in jouw verleden die mij helpen om te begrijpen wat zich voordoet in jouw functioneren t.a.v. de reden van jouw komst? (familieomstandigheden, relatie ouders, opleiding, werk, overlijden)Hoe zou je jezelf beschrijven?Hoe zou je jezelf beschrijven?Hoe zou jouw beste vriend(in) jou beschrijven?Hoe zou jouw beste vriend(in) jou beschrijven?Hoe zou jouw partner jou beschrijven?Hoe zou jouw partner jou beschrijven?TerugVolgendeDoelstelling van het traject Om teleurstellingen en misstanden te voorkomen tijdens of na de sessies wil ik je vragen om de onderstaande vragen te beantwoorden. Wat is jouw persoonlijke doel van het coachtraject?Wat is jouw persoonlijke doel van het coachtraject?Wat verwacht je van de coach? Wat verwacht je van de coach? Heb je evt. bedenkingen omtrent het volgen van een coachtraject? Wil je deze benoemen? Heb je evt. bedenkingen omtrent het volgen van een coachtraject? Wil je deze benoemen? Dank je voor het invullen van deze vragenlijst.Voer de karakters in.*Bedankt voor het invoeren.TerugVerzendenDit veld moet leeg blijven
